Der schwierige Patient

In der Uni hatten wir auch ein Kommunikationstraining mit standardisierten Patienten (Schauspieler). Dies fand im Rahmen des Skills Lab statt. Dort wird einem beigebracht, wie man z.B. schlechte Nachrichten überbringt oder mit einem ängstlichen Patienten umgeht. Ich führte dann damals das Gespräch „Umgang mit einem schwierigen Patienten“. Mein „Patient“ war ein arbeitsloser Alkoholiker, der angetrunken in meine Praxis kam und eigentlich nur Tabletten von mir haben wollte. Der Schauspieler war sehr überzeugend. Er kam sogar mit einem Beutel voller Bierflaschen daher. Trotzdem wusste ich die ganze Zeit, dass es sich nur um eine gespielte Situation handelte. Doch führt man dann solche Gespräche in der Realität, sieht es schon etwas anders aus.

Meine letzte Famulatur machte ich in einer Hausarztpraxis. Zu Beginn saß ich beim Arzt mit im Sprechzimmer. Ich verfolgte die Gespräche mit, führte unter seiner Anleitung Untersuchungen durch und besprach mit ihm das weitere Vorgehen. Nach ein paar Tagen bekam ich dann mein eigenes Sprechzimmer mit eigenen Patienten. Ich sprach mit den Patienten über ihre Beschwerden und führte selbständig Untersuchungen durch. Dann kam der Arzt dazu und ich stellte ihm den Patienten vor und machte Diagnostik- und Therapievorschläge. Das machte mir Spaß. Ich fühlte mich schon fast wie eine richtige Ärztin. Doch ich musste auch lernen, dass es Situationen gibt, in denen Empathie und Kommunikation nicht immer ausreichen, um zum Ziel zu gelangen.

Einmal kam eine ältere Patientin von uns zusammen mit ihrer Tochter in die Praxis. Diese war extra aus einer anderen Stadt angereist. Ihre Mutter hätte schmerzende Zehennägel und wir müssten jetzt sofort etwas dagegen tun. Ich schaute mir die Füße der Mutter an. „Das sind eindeutig Pilznägel. Es ist auch ein ganz schön massiver Befall. Ich würde Sie damit gern zu einem Hautarzt schicken.“ sagte ich zu der Mutter. „Das ist doch bestimmt schon etwas länger so, oder?“  Ich schaute die Patientin fragend an.

Bevor die Patientin antworten konnte, redete die Tochter los. „Also sind Sie sich da sicher? Woher soll meine Mutter das denn haben? Kann ich gar nicht glauben. Ich denke ja, das ist eingewachsen. Ich bin zwar nur Laie, aber das sieht doch auch ganz entzündet aus. Woher wollen Sie das eigentlich wissen? Und was soll meine Mutter beim Hautarzt. Das können Sie ja wohl auch machen. Dafür sind Sie ja da. Ich fahr doch nicht noch extra zu einem anderen Arzt.“

Überwältigt von der Flut an Worten, musste ich mich erst einmal sammeln. Ich erzählte der Tochter, dass ich mehrere Jahre in der Chirurgie und einige Zeitlang beim Dermatologen gearbeitet habe und ich selbst schon zig Pilznägel behandelt habe. Das befriedigte sie gar nicht. Ich stellte der Patientin ein paar Fragen, doch immer, bevor sie antworten konnte, mischte sich die Tochter wieder ein.

Nach weiterem langem Diskutieren kam endlich der Arzt dazu. Ein Blick und er sagte: „Pilznägel. Das ist ein sehr ausgeprägter Befund. Wir schicken Sie damit am besten zum Hautarzt.“ Sofort legte die Tochter wieder los. Wir hätten ja alle keine Ahnung. Sie weiß ganz genau, wie das läuft. Schließlich arbeitet sie ja in einem Altenpflegeheim im Büro. Der Arzt und ich schauten uns verblüfft an. Wir verwiesen auf die Behandlungsleitlinien und erklärten ihr, dass das in die Hände eines Dermatologen gehöre. Das sah sie gar nicht ein. „Ich erkundige mich bei der Krankenkasse. Das bringt Ihnen wohl nicht genug Geld.“

Als sie dann auch noch im Sprechzimmer telefonieren wollte schickten wir sie vor die Tür. Die Mutter schaute uns ganz peinlich berührt an und entschuldigte sich bei uns. „Meine Tochter ist immer so aufbrausend.“ Schließlich kam die Tochter nach dem Telefonat zurück ins Sprechzimmer und fragte nur: „Brauchen wir dafür eine Überweisung?“. Damit war klar, welche Antwort sie bekommen hatte.

Ein andermal führte ich ein Gespräch mit einem 23-jährigen Patienten. Sein Vater leidet seit einiger Zeit an Herzrhythmusstörungen. Nun hat auch er seit einigen Monaten immer wieder Brustschmerzen. Ich schaute in die Akte und entdeckte eine Flut an Befunden. In den letzten Monaten lief bei diesem Patienten eine enorme Diagnostik. Er war bereits mit seinen Beschwerden im Krankenhaus und wurde dort auf den Kopf gestellt. Man fand Nichts. Von uns hatte er bereits ein dreitägiges Langzeit-EKG erhalten. Auch hier war alles in Ordnung. Wir schickten ihn zum CT, zum Kardiologen, zum Pulmologen, machten eine ausführliche Labordiagnostik und deckten sogar seltene Diagnosen ab. Überall kam nur ein Befund heraus – der Patient ist gesund.

Ich erklärte dem Patienten, dass alle Befunde in Ordnung wären und er sich keine Sorgen machen muss. Damit war er gar nicht zufrieden. „Ich bilde mir meine Symptome ja nicht ein.“ Dann fragte ich genauer nach, welche Symptome er denn hätte. Er zählte auf: Herzrasen, Beklemmung in der Brust, Schwindel, Kloß im Hals, Schweißausbrüche. Hm. Im Krankenhausbericht stand auch die Differentialdiagnose „Panikattacke“. Das würde ja durchaus auch passen.

In der Zwischenzeit kam der Arzt dazu, ich durfte aber das Gespräch weiter führen. Ich sprach den Patienten auf seine Angstzustände an. Er gab zu, dass er in solchen Situationen massive Angst hätte. Aber die Ursache bildet er sich nicht ein. Sein Vater hätte ja auch nicht immer Herzrhythmusstörungen und vielleicht sind die Messungen bei ihm immer dann gelaufen, wenn er keine hat. Er weiß, dass er was hat und wir sollen etwas dagegen tun. So ging das eine ganze Weile. Ich packte alles aus, was mir an Kommunikationshilfsmitteln einfiel.

Letztendlich einigten wir uns darauf, dass er zu einem Psychiater geht, um dort seine Angstzustände in den Griff zu bekommen und damit er objektiver auf seine Symptome schauen kann. Von unserer Seite würden dann noch weitere Untersuchungen durchgeführt werden. Zur stationären  Abklärung wollte er jedoch nicht gehen.

Ich war nach dem Gespräch ganz geschafft. Insgesamt hatte ich über eine Stunde mit dem Patienten geredet. Wenn ich später Ärztin bin, kann ich mir diesen zeitlichen Luxus gar nicht erlauben. Das gab mir ordentlich zu denken. Ich hatte nach dem Gespräch zwar das Gefühl, dass der Patient einigermaßen beruhigt war und sich ernstgenommen gefühlt hat, aber der Aufwand, der betrieben wurde, um dorthin zu gelangen war enorm. Gibt es eine Möglichkeit, das ganze kompakter zu gestalten und trotzdem zum selben Ziel zu kommen? Ich weiß es noch nicht. Oder habt ihr für mich eine Antwort?